Konstipasyon (kabızlık) çocuk hekimlerinin oldukça sık karşılaştığı sorunlardan biridir.

Konstipasyon normal dışkılama olayının yapılamayışı veya yetersiz oluşu sonucu sert ve seyrek dışkılama durumudur. Diğer bir tanımlama haftada 3 defadan az dışkılama, kitlenin sert olması, dışkılamanın ağrılı olması ve isteğe bağlı dışkı tutmadır. Kabızlık ya kısa süreli ve geçici, yada kronik olur. Bir aydan uzun süren kabızlık kronik kabızlık olarak değerlendirilir. Kronik kabızlık, aileler için, ciddi bir hastalığın semptomu olabileceği endişesini yaratabilir.

Yenidoğanın ilk kakası olan “mekonyum” yeşilimsi siyah renkte, kokusuz, yoğunluğu fazla ve yapışkan görünümdedir. İlk 24 saat içinde pasajın gecikmesi, aganglionik megakolon, hipotiroidi, intestinal obstrüksiyon, mekonyum plağı, sepsis ve maternal narkotik kullanımı ile ilişkili olabilir. Pasaj, preterm yada düşük doğum ağırlıklı bebeklerde 48 saate kadar gecikebilir.

Geçiş kakası yeşilimsi kahve renkte, yoğunluğu daha az, pis kokulu ve kesilmiş mayalanmış süt görünümünde olabilir. Bu dönemde barsak hareketleri, bebeğin aldığı mama ile ilişkili olarak hiç olmayabilir veya günde 12-14 kez olabilir. Bu nedenle, konstipasyon veya diyare diyebilmek için sadece gaita sayısı değil onun görünümü de önemlidir.

Süt kakası ilk haftadan sonra görülür. Anne sütü ile beslenen bebeğin kakası homojen, hafif ekşi kokulu, açık sarı renkte, yapışkan, bulaşık bir görünümdedir. Bu dönemde bebekler her beslenme sonrası gaita yapabilir. Nadiren açık yeşil ve mukuslu olabilir. İnek sütü ile beslenen bebeklerin kakası ise sıkı-forme, soluk-sarı renkte olur. Hava ile temasında yeşil-kahve renge döner.

Dışkılama Sıklığı ve Bozuklukları

Gastrointestinal geçiş zamanı (GTZ), dışkılama sayısını belirler. Diyet içeriğine, diyetteki lif ve sıvı oranına göre dışkı miktarı ve dışkılama sayısı toplumdan topluma farklılık gösterir. Fiziksel aktivite, stres, seyahat gibi gündelik yaşamdaki değişikliklerden etkilenen GTZ, yaşın artması ile fizyolojik olarak uzar. GTZ, 1-3 ayda ortalama 8.5 saat iken, 4-24 ayda 16 saat, 3-13 yaş arasında 26 saat, erişkinlerde 30-48 saate çıkar.

Çocuklarda yapılan çalışmalarda barsak hareketlerinin sıklığının çok değişken olduğu gösterilmiştir. Anne sütü ile beslenen çocukların günde 7-8 kez veya 5-7 günde bir dışkılaması normaldir. Anne sütü yada mama alan bebeklerin %93’ün de dışkılama sıklığı günde 1-7 arasında değişmekte iken, anne sütü ile beslenenler ilk günlerde daha sık dışkılar ve yaklaşık 16 haftalık olunca her iki grupta günde ortalama 2 kez dışkılama olur. Dört aydan sonra iki yaşa kadar ortalama 4’ten, günde 2 kereye doğru yavaşça azaldığı görülmüştür. Dört yaşında çocukların %96’sında dışkı sıklığı günde 3 ile haftada 3 kez arasında değişmektedir.

Enkopresis (altına kaçırma) çoğunlukla kronik konstipasyon sonucu oluşur.

Kabızlık her iki cinste eşit olarak görülmesine rağmen, enkopresis erkek çocuklarda ortalama 4 kez daha fazladır.
Konstipasyon Nedenleri

Konstipasyon organik veya fonksiyonel nedenlidir.  Çocukların çok küçük bir bölümünde kabızlık organik nedenlere bağlıdır. Yenidoğan dönemi sonrasında kabızlığın en sık nedeni (%90-95) fonksiyonel kabızlıktır. Fonksiyonel konstipasyon “idiopatik konstipasyon”, “fekal retansiyon” ve “fekal withholding” (dışkı tutma) olarak da adlandırılır. Çoğu kez kabızlık iyi tedavi edilmezse veya yanlış tedavi edilirse kronik kabızlığın nedeni olabilir.

     1: Organik nedenler (<%5)

• Anatomik malformasyonlar
– anal stenozis, imperfore anüs, anterior yerleşimli anüs, sakral teratom (pelvik kitle)
• Metabolik ve gastrointestinal nedenler
– hipotiroidizm, hiperkalsemi, hipokalemi, kistik fibrozis, diabetes mellitus, multipl endokrin neoplazi tip 2B ve gluten enteropatisi (çölyak hastalığı)
• Nöropatik durumlar
– spinal kord anomalileri veya travma, nörofibromatozis, statik ensefalopati, tethered kord
• İntestinal sinir ve kas bozuklukları
– Hirschsprung hastalığı, intestinal nöronal
displazi, visseral miyopatiler veya nöropatiler
• Anormalkarınkasyapısı
– Prune-belly, Down syndrome, gastroşizis
•Bağdokusuhastalıkları(örn.skleroderma)
• İlaçlar
– antasitler, opiatlar, fenobarbital
•Diğer:İnek sütü protein toleransı ,ağır metal alımı (kurşun),
D vitamini toksisitesi, botilism
• Otizm spektrum bozuklukları

2: Organik Konstipasyon

Çocuklarda organik konstipasyonun öncelikli olarak araştırılması gerekmektedir. Anatomik malformasyonlar, nöropatiler, metabolik nedenler, ilaç kullanımı ve zehirlenmeler bu grupta yer alır. En sık organik sebep Hirschsprung Hastalığı’dır.

Hirschsprung Hastalığı (HH)

HH yenidoğanda alt intestinal sistem obstrüksiyonunun en sık sebebidir ve yeni yürümeye başlayan çocuklar ile okul çağı çocuklarında medikal tedaviye dirençli konstipasyonun nadir sebeplerindendir. Normal yenidoğanların %90’ı, HH olanların %10’u ilk mekonyumlarını hayatın ilk 24 saat içinde yaparlar. Term bir bebekte bu gecikirse HH’dan şüphelenilir. Ayrıca safralı kusma, abdominal şişkinlik, beslenme zorluğu, beslenmeyi reddetme ve genel olarak intestinal obstrüksiyon bulguları vardır.

Çocukta ince şerit şeklinde dışkılama, abdominal distansiyon, kilo kaybı ve büyüme geriliği olabilir. Nadir olgularda kronik konstipasyon tek bulgu olabilir. HH şüphelenildiğinde, pediatrik gastroenterolog ve cerrah görmelidir. Tanının gecikmesi enterokolit riskini artırır.

Enterokolitis en korkulan komplikasyondur ve bazen ilk bulgu olabilir. Enterokolitin başlangıç semptomları ani başlayan ateş, abdominal distansiyon ve kanlı diyaredir. Hayatın ikinci yada üçüncü ayında ortaya çıkar. Mortalite riski yüksektir. Fizik muayenede karın şişliği ve kontrakte anal sfinkter saptanır. HH’da rektal biyopsi ile patolojik inceleme ve rektal manometri tanı için tek geçerli yöntemdir.HH’da tedavi cerrahidir.

2: Fonksiyonel Konstipasyon (idiopatik konstipasyon)

Daha çok ilk bir aydan sonra başlayan ve organik bir sebebin olmadığı konstipasyondur. Dışkılamadan hoşnutsuz olan ve istemli olarak kakasını tutan çocuklarda görülür. Ailesel, kültürel ve sosyal faktörlerin etkisi önemli yer tutar. Özellikle enkopresis ile birlikte ise psikolojik nedenli olduğu kabul edilmektedir. Tuvalet eğitiminin yetersizliği, diyet değişiklikleri, stres, hastalık durumları, tuvaletten hoşlanmama ve çocuğun oyun yada başka bir sebeple meşgul olması sonucu tuvalete gitme görevini ertelemesi gibi durumlar buna sebep olabilir.

Gaitanın tutulması, kolonda uzamış fekal staza neden olurken pasaj yavaşlaması kolonda dışkı sıvısının daha fazla emilmesine ve dışkının daha sertleşmesine neden olur. Sert dışkı anal kanaldan geçerken yırtılma ve fissür oluşumuna neden olabilir. Bunun verdiği rahatsızlık ile çocuk dışkılama hissi duyduğunda, dış anal sifinkter şiddetle kontrakte ederek, dışkının ilerlemesini ve böylece dışkılama hissini önlemeye çalışır. Tutulan dışkı, daha çok sertleşir ve kör döngü tekrarlar.

Çocuklarda fonksiyonel konstipasyon tanısında Rome III kriterleri

FONKSİYONEL KABIZLIK ROME 3 KRİTERLERİ 

Bebek ve Yeni yürüyen çocuklarda
En az 1 ay süreyle aşağıdakilerden 2 sinin olması
Haftada iki veya daha seyrek dışkılama
• Tuvalet eğitimi tamamlandıktan sonra en az bir kez dışkı kaçırma
• Aşırı dışkı birikimi öyküsü
• Ağrılı ve sert dışkılama öyküsü
• Rektumda büyük fekal kitle varlığı
• Tuvaleti tıkayabilen büyük çaplı dışkı öyküsü

4-18 yaş arası
En az 2 ay aşağıdakilerden en az 2 tanesinin olması
Haftada iki veya daha seyrek dışkılama
• Haftada en az bir kere dışkı kaçırma
• “retentive postür” veya aşırı istemli
dışkı tutma öyküsü
• Ağrılı ve sert dışkılama öyküsü
• Rektumda büyük fekal kitle varlığı
• Tuvaleti tıkayabilen büyük çaplı dışkı öyküsü
Konstipasyonda Tanı Yöntemleri

Öykü
Öykü ve fizik muayene ile çoğu organik neden tanınabilir. İyi bir öykü alınması, konstipasyonlu çocuğa yaklaşımda temeldir.
Kabızlığın başlama yaşı ve beslenme anamnezi önemlidir. Yetersiz sıvı alımı, beslenme azlığı, lifden fakir diyet sorulmalıdır. Sıklıkla bebeklerde ek gıdalara yada özellikle inek sütüne geçişte konstipasyon olabilir. Aşırı süt içimi (500cc/gün’den fazla) kabızlık yapar.

Kabızlığın ne zamandan beri olduğu, doğumdan sonra ilk barsak hareketinin ne zaman başladığı (Hirpshung hastalığı ilk 48 saatte mekonyum görülmeyebilir), barsak hareketlerinin sıklığı, gaitanın büyüklüğü ve yoğunluğu, ağrılı dışkılama olup olmadığı, gaitada veya tuvalet kağıdında kan olup olmadığı ve çocukta karın ağrısı olup olmadığı öğrenilmelidir.

Dışkı tutma hikayesi tek başına organik nedeni düşündürür. Gaita tutma alışkanlığının olması organik sebeplerin olma olasılığını azaltır.
İlaç kullanımı konstipasyonun önemli nedenlerindendir. Ateş, karın şişliği, anoreksi, bulantı-kusma, kilo kaybı veya kilo alımında azalma organik bir nedenin göstergesi olabilir. Kalem inceliğinde dışkı anal stenoz yada Hirpschung hastalığında olurken, istemli kakasını tutan çocukta kalın gaita olur. Konstipasyon ile tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu birlikteliği sıktır . Psikolojik olarak değerlendirme, travmaya maruz kalma da sorulmalıdır. Eğer okula giden bir çocuksa okul tuvaletlerini kullanıp kullanmadığı öğrenilmelidir.

Fizik Muayene

Anal bölgenin muayenesi mutlaka yapılmalıdır. Anorektal muayene en az bir kez önerilmektedir.

Karın ağrısı, gelişme geriliği, kabızlık-ishal periyodu olup olmadığına dikkat edilmelidir. Gaitada gizli kan mutlaka bakılmalıdır. Ailede kolon kanseri ve polip hikayesi olanları daha dikkatli incelemek gerekir. Fizik muayenede önce organik nedenler akla getirilmeli yoksa fonksiyonel kabızlık düşünülmelidir.

Lumbosakral bölge muayenesi ile sakral agenezi vb bakılmalıdır.

Laboratuvar yöntemleri

Tüm konstipasyonu olan çocuklarda tam kan sayımı, tam idrar tahlili ve gaita tetkikleri (parazit, sindirim ve gizli kan) rutin yapılmalıdır.
Abdominal Radyografi ve Transit zamanı
Dirençli olgularda direkt batın grafisi, transit zamanının saptanması ve anüskopi yapılmalıdır Rektal tuşede gaita saptanırsa, abdominal grafi çekilmesi gereksizdir.

Konstipasyonun olup olmadığından şüphe ediliyorsa, rektal muayeneyi kabul etmeyen yada seksüel istismarı olan bir çocuk varsa abdominal düz karın grafisi önerilir.

Lumbosakral MR görüntüleme intraspinal problemleri (tethered cord, tümör, sakral agenezi) gösterebilir. Metabolik testler (serum kalsiyum, tirokalsitonin ve tiroid fonksiyon testleri) metabolik sebepleri ayırt etmek için mutlaka yapılmalıdır.

Çoğunlukla sebep fonksiyonel kabızlıktır. kistik fibroz için ter testi yapılmalıdır.

Tedavi

Konstipasyon hastaya sıkıntı veren bir olaydır ve tedavi edilmelidir.
Organik nedenli konstipasyonda tedavi çoğu kez cerrahidir.
Fonksiyonel konstipasyonlu çocukta medikal tedavi
Fonksiyonel konstipasyonlu olgunun tedavisinde genel yaklaşım ilk olarak fekal birikimlerin olup olmadığını saptamaktır. Fekalom varsa dışkı boşaltımı tedavisi verilir. Daha sonra fekalom oluşmasını engellemek ve düzenli defekasyonu sağlamak için idame tedaviyi başlatmak, aile eğitimini sağlamak ve yakın izlem ile gerekirse tedaviyi düzenlemek gerekir.

Dışkı Boşaltımı

Fekal (dışkı) boşaltım, idame tedaviye geçmeden önce mutlaka yapılmalıdır. Bu da oral yada rektal yol ile yapılır. Kontrollü olmayan çalışmaların sonuçlarına göre oral, rektal yada her ikisi ile yapılan boşaltımın etkili olduğu görülmektedir. En iyi tedavi biçimi ailenin de ikna edildiği yöntemdir. Oral yol seçildiğinde, başlangıç tedavisi için mineral yağ, oral elektrolit solüsyonları tek başına yada kombine kullanılabilir.

Rektal uygulama hızlı etkilidir, ancak invazivdir. Rektal yoldan boşaltım lavmanlar ile yapılabilir. Bunlar oldukça yaygın kullanılmaktadır. Ancak sabun köpüğü, musluk suyu ve magnezyum lavmanları kullanımı önerilmemektedir. Çünkü potansiyel olarak toksiktirler.

Bebeklerde gliserin suppozituar efektif olarak uygulanabilir ve büyük çocuklarda bisakodil suppozituarı kullanılabilir. Dijital yöntem ile boşaltım tartışmalıdır. Anal fissürü olan çocuklarda lokal anestol tedavisi, ağrılı dışkılamayı unutturmak için önemlidir. Başarılı lokal tedavi yapılmazsa dışkı tutma alışkanlığı devam edebilir.

Ağızdan Tıbbi Tedavi 

Laksatif kullanımı, düzenli tuvalet eğitiminin tekrar kazanılmasında önemlidir. Günlük konstipasyon tedavisinde medikal tedavi gerektiğinde; mineral yağ, magnezyum hidroksit, laktuloz, sorbitol (osmotik laksatifler) yada yumuşatıcılar ile beraber laksatifler önerilir. Tedavinin bu basamağında, uzamış laksatif kullanımından kaçınmak gerekir. Mineral yağ, süt veya meyve suyu ile beraber verilebilir. Uzun süreli kullanımı yağda eriyen vitamin eksikliğine neden olabilir. Laktuloz emilmeyen bir karbonhidrat olarak ozmotik etki oluşturur.
On iki aydan büyük bebeklerde mısır şurupları, laktuloz ve sorbitol gaita yumuşatıcı olarak kullanılabilir. Mineral yağ ve uyarıcı laksatifler önerilmez. Çünkü GÖR ve yutma problemleri bebeklerde fazla olduğu için aspirasyon riski vardır ve lipoid pnömoni olabilir. Gliserin suppozituar kullanışlıdır.

İdame tedavi

Boşaltım yapıldıktan sonra konstipasyonu önleyici tedavi düşünülür. İdame tedavi ile amaç diyet değişikliği, davranış yönlendirmesi ve laksatifler ile barsak hareketlerinin normal olmasını sağlamaktır.

Yumuşak gaita için sıvı alımı arttırılır, emilen ve emilmeyen karbonhidratlar verilir. Özellikle meyve sularında (kuru erik, armut, elma suyu) bulunan sorbitol, gaita su miktarını ve gaita sayısını arttırır . Sabah aç karnına bir bardak su içme alışkanlığının yerleşmesi, lifli besinlere ağırlık verilmesi ve dengeli beslenme önemlidir. Hastanın irritabl kolonu varsa havuç, yeşil salata, kuru fasülye, pırasa, enginar gibi uzun lifli yiyeceklerin az, yeşil fasülye, ıspanak, kabak gibi kısa liflilerin fazla olmasına dikkat edilmelidir. Dört yaşında itibaren çocukların diyetinde 5-7 gr lif bulunmalıdır. İdame tedavisi en az 6 ay olmak üzere 2 yıla kadar uzatılabilir.

Eğitim

Aile eğitimi ile konstipasyonun nedeninin açıklanması çok önemlidir. Amaç ailenin ve yakınlarının güvenini sağlamaktır. Aileler tedavinin devamı için istekli ve destekleyici olmalıdır. Konstipasyon eğitiminin devamlılığı sağlanmalıdır.

Davranış düzenlenmesi bazı olgularda psikolojik destek gerekebilir. Düzenli tuvalet eğitimi davranış değişikliğinin başında gelir. Acele etmeden yemeklerden sonra tuvalete gidilmesi önerilir. Çocuğun motivasyonu önemlidir. Bu bir çeşit ödül sistemini içerir. Örneğin, her yemekten sonra ve gece yatmadan önce 5-10 dakika olmak üzere günde 3-4 kez tuvalete gitme alışkanlık haline getirilmelidir. Okula giden çocuklar bunu en az günde 2 kez yapmalıdır. Çocuk normal olarak tuvalete yaptığı her gaitayı kayıt eder. Tutulan günlük her doktor vizitinde değerlendirilir ve pozitif yaklaşım sağlanır. Motivasyon yada davranış problemi olan çocuklar için çocuk psikiyatrisinden yardım istenebilir.

Deniz Kaya
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları uzmanı
instagram: doktor_deniz_kaya

wwww.marifetlikadinlar.net için Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları uzmanı Deniz Kaya tarafından hazırlanmıştır. marifetlikadinlar.net KAYNAK gösterilmeden kullanılamaz…